4세대 실손 의료보험은 어떤것이 다른가?

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매년 날아오는 보험료 갱신 안내문을 볼 때마다 한숨을 쉬는 사람들이 많다. 병원은 거의 가지도 않았는데 보험료는 왜 이렇게 많이 오르는 것일까. 이러한 불만을 해소하고 지속 가능한 의료 보장 체계를 만들기 위해 등장한 것이 바로 '4세대 실손 의료보험'이다. 2021년 7월 도입된 이 제도는 기존 실손보험과는 구조부터 운영 방식까지 완전히 다른 철학을 담고 있다. 과연 무엇이 달라졌고, 소비자는 어떤 선택을 해야 하는지 핵심적인 변화를 짚어본다.

급여와 비급여의 명확한 분리

가장 먼저 눈여겨봐야 할 변화는 상품의 기본 구조다. 과거 1, 2세대 실손보험은 건강보험이 적용되는 '급여' 항목과 적용되지 않는 '비급여' 항목이 하나의 주계약으로 묶여 있었다. 이로 인해 비급여 진료비가 늘어나면 전체 보험료가 함께 오르는 구조적인 문제가 있었다.

4세대 실손보험은 이를 주계약(급여)과 특약(비급여)으로 완전히 분리했다. 필수적인 치료인 급여 항목은 보편적인 보장을 유지하되, 선택적 의료 성격이 강한 비급여 항목은 별도의 특약으로 관리한다. 이는 보험료 인상의 주원인인 비급여 진료를 투명하게 관리하고, 개별 가입자의 이용량에 따라 비용을 차등 적용하기 위한 밑바탕이 된다.

많이 쓰면 더 내는 보험료 차등제 도입

4세대 실손보험의 가장 큰 특징이자 논란의 중심은 바로 '비급여 보험료 차등제'다. 자동차보험처럼 사고를 많이 내면 보험료가 오르고, 무사고면 할인해 주는 방식이 의료보험에도 적용된 셈이다. 이 제도는 직전 1년 동안 비급여 보험금을 얼마나 탔느냐에 따라 5등급으로 나뉘어 적용된다.

등급	비급여 지급액 기준	할인 및 할증
1등급	청구 없음 (0원)	약 5% 할인
2등급	100만 원 미만	현행 유지
3등급	150만 원 미만	100% 할증
4등급	300만 원 미만	200% 할증
5등급	300만 원 이상	300% 할증

중요한 점은 할증된 보험료가 보험사의 수익으로 들어가는 것이 아니라, 병원을 이용하지 않은 1등급 가입자의 보험료를 깎아주는 재원으로 쓰인다는 것이다. 또한 암 환자나 희귀난치성 질환자, 장기요양 등급을 받은 고령자 등 의료 취약계층은 할증 대상에서 제외되어 보호받는다. 할증 등급은 매년 초기화되므로 한 해 동안 병원 이용을 줄이면 다시 할인을 받을 수 있다.

높아진 자기부담금과 통원 최소 공제금액

'병원비가 거의 공짜'라는 인식을 심어주었던 과거 실손보험과 달리, 4세대는 가입자가 직접 부담해야 하는 비용이 늘어났다. 불필요한 의료 쇼핑을 막기 위한 장치다.

• 자기부담비율 상향: 급여 항목은 20%, 비급여 항목은 30%를 본인이 부담해야 한다.
• 통원 최소 공제금액: 특히 비급여 통원 치료를 받을 때의 변화가 크다. 의원급이든 상급종합병원이든 상관없이 비급여 진료비는 최소 3만 원을 공제하고 보장한다. 즉, 도수치료나 물리치료 비용이 3만 원 이하라면 받을 수 있는 보험금은 0원이다.

도수치료와 영양주사 보장의 깐깐한 기준

실손보험 누수의 주범으로 지목받던 도수치료, 비타민 주사 등 비급여 항목에 대한 관리가 대폭 강화되었다. 예전처럼 횟수 제한 없이 치료를 받기는 어려워졌다.

도수치료와 체외충격파 등은 연간 최대 50회까지만 보장된다. 특히 최초 10회를 받고 난 이후에는 병변이 호전되고 있다는 객관적인 검사 결과나 의사 소견이 있어야만 추가로 10회를 더 받을 수 있다. 영양제나 비타민 주사 역시 식약처가 허가한 효능과 효과에 맞게 투여된 경우에만 보장하며, 단순 피로 회복이나 미용 목적은 보장받을 수 없다. MRI와 MRA 검사 비용도 연간 300만 원 한도로 제한된다.

5년마다 돌아오는 재가입 주기

4세대 실손보험은 재가입 주기가 5년으로 단축되었다. 재가입 주기란 보장 내용이나 한도 등 약관이 변경될 수 있는 기간을 말한다. 1세대 실손보험이 만기까지 보장 내용이 변하지 않았던 것과 비교하면 큰 차이다. 이는 급변하는 의료 환경에 맞춰 보험사가 보장 내용을 조정할 수 있게 한 것이지만, 가입자 입장에서는 5년 뒤 보장 혜택이 지금보다 축소될 수도 있다는 불확실성을 안게 된다. 물론 병력이 있다고 해서 재가입을 거절당하지는 않는다.

누가 4세대로 갈아타야 할까

많은 가입자가 기존 실손보험을 유지할지, 4세대로 전환할지 고민한다. 정답은 본인의 건강 상태와 병원 이용 성향에 있다.

만약 병원을 거의 가지 않는 건강한 사람이라면 4세대 전환이 유리하다. 기존 실손보험 대비 보험료가 최대 70%까지 저렴해질 수 있으며, 현재 진행 중인 '계약전환 특별할인'을 통해 1년간 보험료의 50%를 추가로 할인받을 수도 있다. 절약한 보험료를 모아 노후 의료비로 저축하는 것이 현명할 수 있다.

반면, 도수치료를 주기적으로 받거나 만성 질환으로 비급여 치료가 잦은 사람이라면 기존 보험을 유지하는 것이 낫다. 4세대로 갈아탈 경우 높은 자기부담금과 향후 적용될 보험료 할증 폭탄을 맞을 수 있기 때문이다. 통상적으로 연간 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한다면 전환에 신중해야 한다.